Form test Prise de rendez-vous de radiologie par internet Prenez soin de compléter les champs obligatoires marqués par une * . 1 – Choisissez votre type d’examen puis votre centre de radiologiePrincipal type d'examen **Principal type d'examen *RadiographieRadiographie + EchographieMammographieEchographie – DoplerEOSIRMScannerDentaireInterventionnelExamen > RADIOGRAPHIE*Choisissez votre lieu d'examen *Centre Catalan d'ImagerieClinique Notre Dame d'EspéranceCabinet Saint Laurent de la SalanqueCabinet d'ArgelèsClinique du Vallespir CéretExamen > RADIOGRAPHIE + ECHOGRAPHIE*Choisissez votre lieu d'examen *Centre Catalan d'ImagerieClinique Notre Dame d'EspéranceCabinet Saint Laurent de la SalanqueCabinet d'ArgelèsClinique du Vallespir CéretExamen > MAMOGRAPHIE*Choisissez votre lieu d'examen *Centre Catalan d'ImagerieClinique Notre Dame d'EspéranceCabinet Saint Laurent de la SalanqueCabinet d'ArgelèsClinique du Vallespir CéretExamen > ECHOGRAPHIE – DOPPLER*Choisissez votre lieu d'examen *Centre Catalan d'ImagerieClinique Notre Dame d'EspéranceCabinet Saint Laurent de la SalanqueCabinet d'ArgelèsClinique du Vallespir CéretExamen > EOS*Choisissez votre lieu d'examen *Centre Catalan d'ImagerieExamen > IRM*Choisissez votre lieu d'examen *Centre Catalan d'Imagerie ou Site Clinique Saint-PierreExamen > SCANNER*Choisissez votre lieu d'examen *Oncoscanner Centre Catalan d'ImagerieSite Clinique Saint-PierreClinique Notre Dame d'EspéranceClinique du Vallespir CéretExamen > DENTAIRE*Choisissez votre lieu d'examen *Clinique Notre Dame d'Espérance ou Saint-Pierre pour les scanners dentairesTous les cabinets pour les panoramiquesExamen > INTERVENTIONNEL*Choisissez votre lieu d'examen *Cabinet de Radiologie Site Clinique Saint-PierreCabinet de Radiologie Site Clinique Notre Dame d'EspéranceCabinet de Radiologie Site Clinique du Vallespir2 – RENSEIGNEZ VOS INFORMATIONS PERSONNELLESCivilité*—MonsieurMadameNom*Prénom*Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA E-mail* Tél. port.*Tél. fixe3 – DONNEZ-NOUS QUELQUES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRESEtes vous concerné(e) par l'une des propositions suivantes ? J’ai un pacemaker Allergique à l’iode Enceinte Choisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *Radiographie ThoraciqueRadiographie du Rachis lombaireRadiographie du Rachis cervicalRadiographie de la Hanche et/ou du BassinRadiographie du GenouRadiographie de la Cheville – du piedRadiographie de l'épaule – du coudeRadiographie de poignet – MainRadiographie de l'abdomenRadiographie des sinusAutre (préciser dans commentaires en bas)Choisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *Dépistage organiséMammographieMammographie + EchographieTomosynthèseChoisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *Echographie abdominaleEchographie pelvienneEchographie de la prostateEchographie de la thyroideEchographie musculaire/tendineuse (Epaule, coude, poignet…)DopplerAutre (préciser dans commentaires en bas)Choisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *IRM crâneIRM du rachis dorsal ou lombaireIRM du rachis cervicalIRM du foieIRM de la prostateIRM du seinIRM pelvienneIRM de la hancheIRM du genouIRM de la chevilleIRM du piedIRM du coudeIRM du poignetIRM de la mainIRM O.R.L.IRM cardiaqueBili IRMEntéro IRMAutre (préciser dans commentaires en bas)Choisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *EOSChoisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *Ponction / Biopsie seinBiopsie foie / reinBiopsie pulmonairePonction biopsie thyroïdeInfiltration rachisInfiltration articulaire ou tendineuseDiscectomie laserInjection de cartilage de synthèse ou acide hyaluroniqueInjection de PRPEmbolisation varicocèleAngiographieAutre (préciser dans commentaires en bas)Choisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *Scanner thoraciqueScanner abdominalScanner pelvienScanner des coronairesScanner cérébralScanner dentaire (dentascanner)Scanner de l'oreilleScanner des sinusScanner lombaireArthroscannerAutre (préciser dans commentaires en bas)Choisissez votre type d'examen **Choisissez votre type d'examen *Panoramique dentaireTélécrâneDenta scanner/scanner dentaireOrdonnanceTaille max. des fichiers : 256 MB.Date souhaitée*—Au plus tôtAutreCommentairesVeuillez bien vérifier vos informations car elles ne seront pas modifiable après enregistrement.