Form test

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1 - Choisissez votre type d’examen puis votre centre de radiologie
Principal type d'examen **
Examen > RADIOGRAPHIE*
Examen > RADIOGRAPHIE + ECHOGRAPHIE*
Examen > MAMOGRAPHIE*
Examen > ECHOGRAPHIE - DOPPLER*
Examen > EOS*
Examen > IRM*
Examen > SCANNER*
Examen > DENTAIRE*
Examen > INTERVENTIONNEL*
2 - RENSEIGNEZ VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
Civilité*
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
E-mail*
Tél. port.*
Tél. fixe
3 - DONNEZ-NOUS QUELQUES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Etes vous concerné(e) par l'une des propositions suivantes ?
- J'ai un pacemaker
- Allergique à l'iode
- Enceinte
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Ordonnance
Taille max. des fichiers : 256 MB.
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