Form test

Prenez soin de compléter les champs obligatoires marqués par une * .

1 – Choisissez votre type d’examen puis votre centre de radiologie
Principal type d'examen **
Examen > RADIOGRAPHIE*
Examen > RADIOGRAPHIE + ECHOGRAPHIE*
Examen > MAMOGRAPHIE*
Examen > ECHOGRAPHIE – DOPPLER*
Examen > EOS*
Examen > IRM*
Examen > SCANNER*
Examen > DENTAIRE*
Examen > INTERVENTIONNEL*
2 – RENSEIGNEZ VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
Civilité*
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
E-mail*
Tél. port.*
Tél. fixe
3 – DONNEZ-NOUS QUELQUES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Etes vous concerné(e) par l'une des propositions suivantes ?
- J’ai un pacemaker
- Allergique à l’iode
- Enceinte
Choisissez votre type d'examen **
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Ordonnance
Taille max. des fichiers : 256 MB.
Date souhaitée*
Commentaires
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